Formulaire d'inscription en ligne

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Choix de l'atelier :

Atelier théâtre ados (collège) le mercredi de 16h00 à 17h30

Renseignements concernant le jeune :

Nom :

Prénom :

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :

Lieu de naissance :

Ville où réside le jeune :

Niveau scolaire 2024/2025 :

Indiquez ici les éventuels renseignements sanitaires nécessaires (allergies, régime alimentaire particulier, traitement médical, port de prothèses, etc) :

Renseignement concernant le parent ou le représentant légal :

Nom :

Prénom :

Adresse postale :

Code postal :

Ville :

Numéro de portable (sur lequel vous serons envoyés des messages durant la saison liés à l'organisation générale) :

Adresse e-mail (sur laquelle vous seront envoyés le mail de confirmation ainsi que des messages durant toute la saison liés à l'organisation générale) :

J'autorise mon enfant à être photographié(e) et/ou filmé(e) par l’Académie de théâtre amateur de Fresnes-sur-Escaut lors des ateliers et événements auxquels il participe. J’autorise l’utilisation et la diffusion de ces photographies ou videos pour l’ensemble des publications dans le cadre des actions de communication de l’association, pour une durée indéterminée :

Oui

Non

Autre personne à contacter en cas d'urgence (facultatif) :

Nom/Prénom + lien avec le jeune + numéro de téléphone portable :

Remarques éventuelles, questions :

Vous pouvez si besoin nous laisser un message ici :

Mentions légales :

Je déclare exacts tous les renseignements indiqués dans ce formulaire dont l'Académie de théâtre amateur s'engage à les garder confidentiels (cochez la case ci-après) :

J'accepte la Politique de confidentialité.

Note : veuillez remplir les champs marqués d'un *.

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