Formulaire d'inscription en ligne

Formulaire d'inscription en ligne

Attention, les inscriptions envoyées entre le 28 juin et le 06 juillet seront traitées à partir du lundi 07 juillet.

Choix de l'atelier théâtre :

CHOIX DE L'ATELIER :

Atelier théâtre enfants (8-11 ans) • le mercredi de 14h45 à 16h00

Atelier théâtre pré-ados (11-14 ans) • le mercredi de 16h15 à 17h45

Atelier théâtre ados (14-16 ans) • le jeudi de 18h00 à 19h30

Atelier théâtre jeunes (16 ans et +) • le mercredi de 18h00 à 19h30

Renseignements concernant le participant :

Nom :

Prénom :

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :

Lieu de naissance :

Ville où réside le jeune :

Niveau scolaire 2025/2026 :

Indiquez ici les éventuels renseignements sanitaires nécessaires (allergies, régime alimentaire particulier, traitement médical, port de prothèses, etc) :

Renseignement concernant le parent ou le représentant légal :

Nom :

Prénom :

Adresse postale :

Code postal :

Ville :

Numéro de portable (sur lequel vous serons envoyés des messages durant la saison liés à l'organisation générale) :

Adresse e-mail (sur laquelle vous seront envoyés le mail de confirmation ainsi que des messages durant toute la saison liés à l'organisation générale) :

J'autorise mon enfant à être photographié(e) et/ou filmé(e) par l’Académie de théâtre amateur de Fresnes-sur-Escaut lors des ateliers et événements auxquels il participe. J’autorise l’utilisation et la diffusion de ces photographies ou videos pour l’ensemble des publications dans le cadre des actions de communication de l’association, pour une durée indéterminée :

Oui

Non

Autre personne à contacter en cas d'urgence (facultatif) :

Nom/Prénom + lien avec le jeune + numéro de téléphone portable :

Remarques éventuelles, questions :

Vous pouvez si besoin nous laisser un message ici :

Mentions légales :

Je déclare exacts tous les renseignements indiqués dans ce formulaire dont l'Académie de théâtre amateur s'engage à les garder confidentiels (cochez la case ci-après) :

J'accepte la Politique de confidentialité.

Note : veuillez remplir les champs marqués d'un *.

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